【摘要】靜脈輸液中不溶性微粒會(huì )對人體造成血管栓塞、靜脈炎、肉芽腫、肺動(dòng)脈高壓、輸液反應等不同程度的危害。但是，如果能從藥液生產(chǎn)，藥液的配置，藥液的輸入三個(gè)環(huán)節進(jìn)行嚴格的防范，就能降低微粒所造成的危害, 保障患者的安全。本文重點(diǎn)綜述了靜脈用藥中不溶性微粒的來(lái)源及危害，分析了減少靜脈用藥中不溶性微粒的措施。

《中國藥典》2020版0903不溶性微粒檢查法

本法系用以檢查靜脈用注射劑（溶液型注射液、注射用無(wú)菌粉末、注射用濃溶液）及供靜脈注射用無(wú)菌原料藥中不溶性微粒的大小及數量。

本法包括光阻法和顯微計數法。當光阻法測定結果不符合規定或供試品不適于用光阻法測定時(shí)，應采用顯微計數法進(jìn)行測定，并以顯微計數法的測定結果作為判定依據。

光阻法不適用于黏度過(guò)高和易析出結晶的制劑，也不適用于進(jìn)人傳感器時(shí)容易產(chǎn)生氣泡的注射劑。對于黏度過(guò)高，采用兩種方法都無(wú)法直接測定的注射液，可用適宜的溶劑稀釋后測定。試驗環(huán)境及檢測試驗操作環(huán)境應不得引人外來(lái)微粒，測定前的操作應在潔凈工作臺進(jìn)行。玻璃儀器和其他所需的用品均應潔凈、無(wú)微粒。本法所用微粒檢查用水（或其他 適 宜 溶 劑 ），使用前須經(jīng)不大于 1.0?的微孔濾膜濾過(guò)。

取微粒檢查用水（或其他適宜溶劑）符合下列要求：光阻法 取 50m l測定，要求每10m l含10?及 10?以上的不溶性微粒數應在1 0粒以下，含 25?及 25?以上的不溶性微粒數應在 2 粒以下。顯微計數法取50m l測定，要求含10?及 10?以上的不溶性微粒數應在 2 0粒以下，含 25?及25?以上的不溶性微粒數應在5 粒以下。

1 靜脈輸液中不溶性微粒的概述及危害

輸液中的不溶性微粒是指在輸液過(guò)程中，將輸液微粒(非代謝性顆粒雜質(zhì)、不溶性，其直徑一般1～15μm，少數可達50～300μm)帶入人體，對人體造成嚴重危害的過(guò)程。過(guò)去醫學(xué)界對輸液微?？赡芤鸬奈：苌倏紤]，近30年來(lái)，對微粒進(jìn)行了廣泛研究后認為輸液微粒造成的危害是潛在的、長(cháng)期的，應引起普遍關(guān)注。

近年來(lái)，國內外研究人員經(jīng)過(guò)研究發(fā)現，藥液中存在的不溶性微粒通過(guò)靜脈輸液或靜脈注射，會(huì )不可避免地進(jìn)入人體，從而可能導致急性反應或潛在危險，其危害是嚴重而持久的。輸液微?？赡芤鸬奈：τ?/span>:①引發(fā)輸液反應。大量不溶性微粒進(jìn)入人體后，有些異物可引起抗原作用，誘發(fā)炎癥反應?；颊邥?huì )出現發(fā)熱、寒戰等輸液反應，稱(chēng)之為熱原樣反應。②造成血管阻塞。較大的微?？芍倍氯?，引起局部供血障礙。③肉芽腫的形成。研究表明，當微粒侵入肺、腦、腎等到組織內時(shí)，在吞噬細胞等炎性反應細胞作用下，造成肉芽腫，從而引起不同部位不同程度的供血不足，甚至壞死。④肺動(dòng)脈高壓的形成。趙翔將3組經(jīng)不同孔徑濾器過(guò)濾的溶液，注入隨機分組的家兔體內，在推注 2、10、30和60min 時(shí)分別測量肺動(dòng)脈壓，發(fā)現不同粒徑的輸液微粒都可引起急性肺動(dòng)脈壓升高，持續數分鐘后恢復，其升高程度、持續時(shí)間與微粒數有一定關(guān)系。此外，不溶微粒還能誘發(fā)靜脈炎、過(guò)敏反應、癌反應、血管閉塞、肺動(dòng)脈高壓等。

2 靜脈輸液中不溶性微粒的來(lái)源

2.1 注射液生產(chǎn)過(guò)程　

藥液在生產(chǎn)過(guò)程中及出廠(chǎng)前未經(jīng)嚴格把關(guān), 達不到藥典規定, 就可能造成微粒污染。在液體制造過(guò)程中混入異物主要包括:存在于溶液中, 在終端過(guò)濾時(shí)未能除去的異物；在灌裝操作時(shí)從周?chē)諝庵新淙氲漠愇?；原料中存留的異物以及過(guò)濾材料脫落物。

2.2 輸液器具生產(chǎn)過(guò)程　

輸液器生產(chǎn)的每一個(gè)環(huán)節都可產(chǎn)生微粒污染, 如:車(chē)間空氣潔凈度過(guò)低。 空氣過(guò)濾裝置質(zhì)量低, 空氣污染是造成輸液過(guò)程中微粒污染的重要原因之一。 一次性輸液器、注射器也帶有未塑化的離分子微粒異物, 或因生產(chǎn)環(huán)境, 組裝過(guò)程中帶入微粒。

2.3 添加藥物過(guò)程　

在臨床靜脈輸液時(shí) , 液體中常需要加入多種藥物, 由于反復穿刺瓶塞, 就會(huì )導致大量的微?；烊胍后w中, 甚至有肉眼可見(jiàn)的橡皮塞。微粒對人體存在潛在而持久的危害性。郭芯岐等對不同針頭配藥對不溶性微粒污染的影響進(jìn)行了研究, 結果顯示, 普通斜面針頭形成微粒的數量明顯多于圓錐形針頭, 認為斜面針頭的針孔在針尖部, 與瓶塞的摩擦力和接觸面積較大, 故造成微粒污染的幾率也大。

2.4 多種藥物的配伍　

臨床上常常將一種或多種小針劑加入輸液中, 進(jìn)行混合輸液, 小針劑中所含有的微粒會(huì )被帶入輸液內, 有些小針劑會(huì )因為配伍時(shí)溶媒的改變或理化性質(zhì)的變化, 使小針劑的成分析出結晶性微粒。 粉針劑在配伍時(shí)若不能溶解亦會(huì )產(chǎn)生微粒。 以上這些原因均會(huì )使混合輸液中的微粒數劇增。

2.5 使用輸液器具不當　

輸液器具的質(zhì)量對輸液微粒的影響較大。 輸液器具包括注射器、輸液器等。 目前各醫院大多使用一次性注射器, 一次性輸液器。由于一次性注射器, 輸液器在生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用的各個(gè)環(huán)節存在不少問(wèn)題。一次性輸液器有無(wú)終端濾器, 其終端濾器的質(zhì)量, 對輸液中微粒進(jìn)入血液有很大影響。肖佳慶等進(jìn)行了靜脈用藥器具與壓力對藥液微粒污染的實(shí)驗研究, 實(shí)驗結果表明提示,護士常規將輸液器與頭皮針管分離, 再把吸有藥液的注射器與頭皮針管銜接推藥或將吸有藥液的注射器銜接于輸液器上的三通管進(jìn)行推注藥液, 而臨床上使用的頭皮針管和輸液三通管都沒(méi)有過(guò)濾裝置, 不能截留藥液中的微粒。因此靜脈推注藥液是在沒(méi)有過(guò)濾裝置的同時(shí),又加上外加壓力等因素的作用, 不可避免地將微粒注入體內。

2.6 護理操作不當　

不溶性微粒產(chǎn)生的途徑除了注射劑在生產(chǎn)過(guò)程中帶入和輸液中加入小針劑帶入以外, 護理操作過(guò)程中帶入更值得廣大護理人員關(guān)注。 由于操作不當導致輸液中不溶微粒增加并對患者所造成的危害不可低估。常見(jiàn)的因護理操作不當而引入不溶性微粒的因素有:抽藥法不當, 擦拭材料選擇不當, 溶藥時(shí)所用針頭不當和加藥操作不當^[8]。

3 靜脈輸液中不溶性微粒防止和消除的措施

3.1 藥物配制

①藥物放置。使用的藥物應在有效期內，嚴格按照說(shuō)明書(shū)標注放置。藥液宜現配現用，以防放置時(shí)間過(guò)久腐蝕器具，造成器具表面剝脫引起微粒污染。臨床配制粉劑藥物應選擇適當溶酶，并使之充分溶解，以免因藥物未溶而形成微粒。②藥物配伍。由于聯(lián)合用藥的增多，藥物間的相互作用可能產(chǎn)生顆粒狀物或沉淀物，對治療會(huì )造成一定的危險。同時(shí)配伍藥物越多，產(chǎn)生微粒越多，多種藥物配伍不當，造成微粒倍增。因此護理人員應嚴格掌握臨床用藥的配伍禁忌，注意添加藥物的種類(lèi)及順序。在更換輸液瓶時(shí)注意輸液器內的藥物反應。一旦發(fā)生反應，立即關(guān)閉輸液調節器，更換新輸液器。

3.2 器具操作

選用合格的輸液裝置，同時(shí)注意管道沖洗，有人提出在輸液排氣時(shí)排出液體在50ml左右時(shí)液體中存在的微粒數較少。其次配藥操作時(shí)嚴格執行無(wú)菌技術(shù)，配藥空針不宜反復使用，使用次數越多，微粒產(chǎn)生的數量就越多，被污染的機會(huì )增加。因此應做到一人一針，一藥一針，避免交叉使用引起配伍反應形成微粒。操作中應盡量減少對橡膠塞的穿刺次數，穿刺部位選擇膠塞中央薄處，同時(shí)使用合適針頭穿刺。有實(shí)驗指出，采用側孔針注射器穿刺橡膠塞加藥，溶藥產(chǎn)生的不溶性微粒明顯少于斜面注射器。因此，在臨床配藥過(guò)程中應盡量推廣側孔針注射器，以減少液體中的微粒污染。

3.3 輸液操作

①安瓿的備置。在保證開(kāi)啟安瓿的情況下盡量減少劃痕的長(cháng)度和力度。安瓿在開(kāi)啟前用75% 酒精消毒頸段后傾斜45°掰開(kāi)，微粒污染最少。建議不使用無(wú)菌紗布包裹安瓿開(kāi)啟，尤其是多次使用無(wú)菌紗布，易造成更多的微粒污染。②操作人員的要求。操作人員要嚴格執行無(wú)菌技術(shù)原則，嚴格執行“三查七對"制度，遵守操作規程，提高操作能力。③環(huán)境要求。因為空氣中有很多塵埃粒子、懸浮物在輸液配藥時(shí)易進(jìn)入液體中，因此凈化治療室的空氣顯得很有必要。有條件者可采用超凈化工作臺進(jìn)行輸液前的配液準備工作或藥物的添加，也可建立臨床靜脈輸液配藥中心，配以專(zhuān)人規范化操作、檢查、核對。

4 展望

根據文獻報道，不同大小的不溶性微粒對人體造成的危害和造成危害的機理不盡相同，但均對人體有潛在危害，目前，世界各主要藥典對10μm以下的不溶性微粒均沒(méi)有相應的規定。國家藥典委員會(huì )已著(zhù)手在輸液標準制修訂工作中開(kāi)展相應的體系性研究，通過(guò)大量試驗數據的積累，制定科學(xué)合理的限度標準和制定包括輸液在內的藥品臨床使用標準，從而提高輸液產(chǎn)品質(zhì)量，減少對人體可能產(chǎn)生的危害。國家藥典委員會(huì )對不溶性微粒的危害給予了足夠的重視，指出不溶性微粒的控制應該成為質(zhì)量控制的關(guān)鍵性指標。要加強輸液產(chǎn)品全生命周期各個(gè)階段的管理，不斷完善和制定相關(guān)的標準與規范，嚴格防控來(lái)源于各個(gè)渠道的不溶性微粒，以提高臨床輸液的安全性，減少危害的發(fā)生。

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